رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني به صورت علني و غير مجاز لباسهاي رسمي مأموران كشورهاي بيگانه را در ايران مورد استفاده قرار دادهاند. نظر به اينكه اين عمل كه در كشور خارجي نيز جرم شناخته ميشود موجب ايجاد اختلال در نظم عمومي ميگردد فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود ميباشد تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فوقالذكر به استناد ماده 557 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين واخذ ادلهي شاكي واظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي