رياست محترم دادسراي شهرستان عمومي و انقلاب « شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت يا اختفاء متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني در شمارهي مورخ روزنامهي /طي كپي مصدق اعلاميهي پيوست تقديمي/ طي سخنراني مورخ در /طي شكوائيه واهي كه با صدور رأي نهايي شمارهي مورخ از سوي شعبهي «ذكر شماره و نامرجع دادسرا يا دادگاه» «نام شهرستان» به منع تعقيب اينجانب منجر شده است، تهمت و افترائي را به اينجانب نسبت داده و از اثبات آن عاجز ماندهاند، فلذا با تقديم اين شكوائيه و با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ وشهادت شهود ميباشد، تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام افترا و هتك حرمت به استناد ماده 697 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي