رياست محترم دادسراي « شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني مبادرت به فرار از زندان/ بازداشتگاه كرده و در حين فرار درب زندان را هم شكسته و خراب كردهاند با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از اظهارات مأمورين مراقب زندان (طي كپي مصدق صورت جلسه پيوست) تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام فرار از زندان/ و تخريب به استناد ماده 547 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
||
تاريخ |
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي