رياست محترم دادسراي « شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان- خانم/ خانمها فرزند به نشاني مبادرت به اختفاء تمهيد وسايل فرار متهم فراري بنام كرده با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه/ و يا شهادت شهود تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام اختفاء و يا تمهيد وسايل فرار متهم به استناد ماده 553 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از نشاني محل اقامت شاكي ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي