رياست محترم دادسراي « شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
در تاريخ آقاي/ آقايان فرزند به نشاني بااقدامات خود داير بر «ذكر موارد اقدامات آنان» با ايجاد مزاحمت از استدامهي تصرفات ملكي اينجانب ممانعت بعمل آوردهاند. نظر به اينكه اقدامات آنان از مصاديق بارز ايجاد مزاحمت و ممانعت از حق ميباشد فلذا با عنايت به ادلهي اينجانب كه عبارت از استشهاديه و يا شهادت شهود ميباشد تعقيب و مجازات نامبردگان به اتهام ايجاد مزاحمت و ممانعت از حق به استناد ماده 690 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از نشاني محل اقامت شاكي ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
|
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
|
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
|
تاريخ |
|
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي