خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: رفع مهر و موم تركه
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- گواهي انحصار وراثت شماره…… صادره از شعبه…… دادگاه عمومي «نام شهرستان» 2- قرار مهر و موم و تحرير تركه شماره…… صادره از شعبه‌ي…… دادگاه عمومي «نام شهرستان»
رياست محترم شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل صدور قرار مهروموم ماترك»
با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:
متعاقب فوت شادروان…… فرزند…… مورث قانوني در تاريخ روز/ماه/سال در محل اقامت دائمي خود در «نام شهرستان» آقاي/خانم…… بعنوان ورثه‌ي نامبرده درخواست مهروموم/ و تحرير تركه را از شعبه…… دادگاه عمومي «نام شهرستان» مطرح و با توفيق اخذ قرار شماره‌ي…… ماترك آن مرحوم روز/ماه/سال مهروموم/ و تحرير مي‌گردد. نظر به اينكه با ساير ورثه در جريان انجام امور اصلاحي و سازش هستيم/ نظر به اينكه در ضمن اموال مهروموم شده اموال ضايع شدني و سريع‌الفساد وجود دارد/ نظر به اينكه در ضمن اموال مهروموم شده اموال متعلق به غير وجود دارد مستنداً به ماده 194 قانون امور حسبي رفع مهروموم اجرا شده‌ي شماره‌ي…… از ماترك آن شادروان كه در تاريخ روز/ماه/سال بعمل آمده است مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق گواهي انحصار ورارثت
