خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: تأمين دليل خسارات وارده به منزل
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- سند مالكيت 2- نظر كارشناسي 3- «مدرك مورد نياز ديگر».
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل وقوع ملك»
با سلام، احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب مستندات مذكور اينجانب مالك…… باب خانه/ آپارتمان واقع در پلاك ثبتي……/…… بخش «شماره و نام شهرستان محل وقوع ملك» و در همسايگي خوانده/خواندگان ميباشم. نظر به اينكه اقدامات خوانده/خواندگان در پلاك تحت مالكيت خود داير بر…… موجب بروز خسارت در ملك اينجانب شده است و آنان حاضر به جبران خسارت وارده نميباشند و از طرفي اينجانب در مقام جمعآوري دلايل حقانيت خويش ميباشم فلذا به منظور ثبت و حفظ آثار خسارت وارده و ارزيابي ميزان آن به استناد ماده 149 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور قرار تأمين دليل با جلب كارشناس رسمي دادگستري از محضر دادگاه محترم مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: 1- سند مالكيت ٢- نظر كارشناسي