خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مهروموم تركه
دلايل و منضمات دادخواست: كپي مصدق: 1- گواهي انحصار وراثت شماره…… صادره از شعبه…… دادگاه عمومي «نام شهرستان» 2- «مدرك مورد نياز ديگر»
رياست محترم شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت متوفي»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
شادروان…… فرزند…… مورث قانوني خوانده/خواندگان در تاريخ (روز/ماه/سال) در محل اقامت دائمي خود در…… درگذشته و اينجانب…… به شماره شناسنامه…… و خوانده/خواندگان به ترتيب به شمارههاي شناسنامه…… ورثه حينالفوت ميباشيم كه گواهي انحصار وراثت صادره به شماره…… مورخ (روز/ماه/سال) صادره از شعبه «شماره و نام شهرستان» مستند قانوني وراثت، ميباشد. نظر به اينكه لازم است ماترك صورتبرداري گردد و بيم حيف و ميل آن تا قبل از صورتبرداري ميرود فلذا به استناد مواد 167، 175 و 206 قانون امور حسبي صدور قرار مهروموم تركه و سپس تحرير و صورتبرداري آن مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت