خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه وجه سفته به ميزان…… ريال به انضمام كليه خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق: 1- سفته 2- واخواستنامه
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
به موجب كپي مصدق…… فقره سفته تقديمي به شمارهي/شمارههاي خزانهداري كل…… سري…… اينجانب مبلغ…… ريال از خوانده طلبكارم كه نامبرده با وصف مراجعات مكرر و حلول اجل و سررسيد از تأديه و پرداخت آن خودداري ميكند فلذا با تقديم اين دادخواست رسيدگي به خواسته اينجانب و صدور حكم به محكوميت خوانده به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان…… ريال مستنداً به مواد 198 قانون آيين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني و 307 قانون تجارت به انضمام كليه خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق بند ج از ماده 108 و 117 قانون مارالذكر تقاضا ميشود.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- سفته ٢- واخواستنامه
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.