رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان………….
محترماً اين جانبه………….. همسر شرعي و قانوني آقاي………………. ميباشم و داراي دو فرزند مشترك دو ساله و شش ساله مدتي است كه به بهانههاي واهي زندگي را بر من و فرزندانم تلخ نموده روز گذشته با اهانت و فحاشي ما را از منزل بيرون و بدون داشتن سر پناه و خرجي آواره خيابانها شدهايم تقاضا دارد نسبت به احضار شوهرم و تعيين تكليف ما كه فاقد هر گونه مسكن و نفقه هستيم اقدام نمائيد.
با احترام……………..
مدارك لازم:
١- اصل و كپي مصدق شناسنامه
٢- اصل و كپي مصدق عقد نامه
٣- استشهادنامه محلي