رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب شهرستان «نام شهرستان محل وقوع بزه يا محل اقامت متهم»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
با تقديم تصوير مصدق سند /نوشتهي غير رسمي كه بوسيلهي آقاي/ آقايان – خانم/ خانمها ارائه گرديده است ملاحظه ميفرمائيد كه در سند/ نوشتهي مذكور جعل صورت گرفته است فلذا با عنايت به مراتب مذكور و عندالاقتضاء جلب نظر كارشناس رسمي خط و امضاء و تحقيق مقتضي تعقيب و مجازات نامبرده/ نامبردگان به اتهام جعل/ و استفاده از سند مجعول به استناد ماده 536 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.
ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت از نشاني محل اقامت شاكي ميباشد.
با تشكر و سپاس فراوان
«نام و نام خانوادگي شاكي»
الف) شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره |
شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام و نام خانوادگي و سمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء |
||
تاريخ |
ب) عيناً جهت انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين و اخذ ادلهي شاكي و اظهارات هر دو طرف به كلانتري شماره ارسال ميگردد.
سرپرست دادسراي