خواهان:……………….
خوانده:……………….
وكيل يا نماينده قانوني:……………….
تعيين خواسته و بهاي آن: مطالبه حقالوكاله/ حق داوري/ حقالزحمهي كارشناسي به ميزان…… ريال به انضمام كليهي خسارات قانوني با قرار تأمين خواسته
دلايل و منضمات درخواست: كپي مصدق قرارداد وكالت/ قرارداد داوري/ جلب نظر كارشناسي
رياست محترم شمارهي……. شوراي حل اختلاف «نام شهرستان محل اقامت خوانده»
با سلام احتراماً به استحضار ميرساند:
اينجانب در اختلاف فيمابين آقايان…… در مقام وكالت و داوري و سرداور/كارشناس منتخب دادگاه ايفاي نقش نموده و وظيفه خود را به سرانجام رسانده و نظر به اينكه خوانده/خواندگان با وصف مراجعات مكرر از انجام تعهدات قراردادي خود و پرداخت حقوق حقهام خودداري مينمايند فلذا با تقديم اين درخواست رسيدگي به خواسته اينجانب و صدور حكم به محكوميت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به ميزان…… ريال مستنداً به ماده 198 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني به انضمام كليه خسارات و هزينه دادرسي بالمناصفه در حق اينجانب مورد استدعاست. بدواً نيز صدور قرار تأمين خواسته و اجراي فوري آن وفق مواد 108 و 117 قانون مارالذكر مورد تقاضاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
مدارک لازم: كپي مصدق: 1- قرارداد وكالت…
بايد نصاب بيست ميليون ريال در روستا و پنجاه ميليون ريال در شهر رعايت شود.